7th International Inter University Scientific Meeting
Academy of Studenica
TELEMEDICINE
Organizer: Institute of Oncology Sremska Kamenica, Yugoslavia
Co-organizers: "Aristotel School", Thessaloniki, Greece;
The Academy of Medical Science of Serbian Medical Association, Belgrade
President: Prof.Dr. Vladimir Vit. Baltić Vice-presidents: Prof. Dr Aristoteles Vritsios, Prof. Dr Petar Spasić
ISSN 1450-708

Statement
4 /2001
 
septembar 1992.
Izjava o kućnom medicinskom monitoringu, "Tele-medicina" i medicinska etika usvojena na 44. Svetskoj medicinskoj skupštini, Marbela, Španija, septembar 1992.
  Savremena medicinska tehnologija i terapija daje mogućnost lečenja i kontrole (ali ne i izlečenja) mnogih potencijalni neizlečivih bolesti. Ovaj uspeh medicine širom sveta je, za uzvrat, doveo do naglog povećanja populacije hronično bolesnih osoba i inavalida svih uzrasta. Problem sa kojim se suočava svetska zdravstvena zajednica je kako na nabolji način pružiti pomoć hroničnim bolesnicima i invalidima (uključujući i potrebu razvoja nove tehnologije i socijalno-medicinskih službi).
Cilj medicinske zaštite u ovim slučajevima je kontrola toka bolesti i pružanje pomoći pacijentima da održe svoju nezavisnost i maksimalni nivo funkcionisanja u svojim domovima i zajednici.
Sfera medicinske zaštite uključuje ne samo dijagozu i medicinsko lečenje, vec takođe edukaciju pacijenta za samo-zaštitu i prolongiranu medicinsku kontrolu i superviziju. Pacijent mora da nauči da obavlja široki opseg medicinskih zadataka koje su u prošlosti obavljali samo obučeni medicinski radnici. Ovakvi zadaci mogu da variraju od onih za dijabetičare koji proveravaju nivo glukoze u krvi 2-4 puta dnevno i prilagođavaju odgovarajuću dozu insulina, do pacijenata sa pejsmejkerom koji uče da koriste opremu za slanje elektrokardiograma preko telefonske linije lokalnoj medicinskoj službi ili udaljenom centru na kontrolu.
Telekomunikacijska tehnologija je otvorila nove mogućnosti lekarima što se tiče prikupljanja infomacija i rukovođenja medicinske zaštite udaljenih pacijenata. Široki opseg medicinskih informacija može biti sada poslat preko tlelefona, uključujući elektrokardiogram, elektroencefalogram, rendgenske snimke, fotografije i medicinsku dokumentaciju bilo koje vrste. Ove informacije mogu biti prikupljene i poslate od kuće pacijenta ili lekarske ordinacije u veće medicinske centre na tumačenje i konsultaciju u vezi sa lečenjem. Brza razmena medicinskih informacija omogućava pacijentu da ostane u svojoj kući i zajednici i da primi sveobuhvatnu i savremenu medicinsku pomoć. Svetsko udruženje lekara uviđa da će "tele-medicina" sigurno imati značajnu ulogu u medicinskoj praksi u budućnosti.
Razvoj tele-nadzornog sistema zahteva da se obrati pažnja sledećim aspektima:
- Neophodno je da centralna stanica bude osposobljena da primi i odgovori na pozive koji dolaze od različitih bio-tele-nadzornih sistema.
- Postoji potreba za interaktivnim sistemom, kao što je "interfor sistem" koji omogućava dijalog i intervenciju.
- Tele-medicinska mreža mora da uspostavi medicinsku vezu od kuće pacijenta do najsofistikovanijeg medicinskog centra.
Uvođenje sistema tele-nadzora uključuje:
1. Korišcenje sistema komunikacije (telefon, televizija, sateliti) za vizuelnu konsultaciju i kooperaciju između udaljenih lekara i za povezivanje medicinskih službi visoko kvalitetnih ustanova sa:
a) skromnim medicinskim centrima
b) privatnim domovima
c) klinikama za oporavak
d) geografski izolovanim i udaljenim oblastima ili oblastima koje nisu brzo dostupne u slučaju hitnosti.
2. Prenos dokumentacije: elektrokardiograma, encefalograma, fotografija, rendgenskih snimaka, snimaka skenera, bioloških analiza, snimaka magnetne rezonance, ehograma i istorije pacijenata itd.:
- opisa simptoma
- terapijskih i medicinsko-hirurških saveta
3. Pomoć u kućnoj zaštiti (mreža tele-nadzora): kontrola kardiološka, trudnoće, bubrežne dijalize, respiratornih problema, teških telesnih poremecaja itd. Svetsko medicinsko udruženje prepoznaje da pored tehnoloških poteškoca uključenih u razvoj i primenu sistema tele-medicine, postoji mogo etičkih i pravnih aspekata koji potiču iz ove nove prakse. Zbog toga Svetsko medicinsko udruženje preporučuje da se lekari pridržavaju sledećih smernica kao ključnih elemenata za uspostavljanje efikasnog sistema/mreže tele-medicine:
1. Lekar mora da utvrdi da je pacijent ili porodica kompetentna i dobro informisana pre uvođenja sistema tele-medicine. Ovi sistemi se oslanjaju na pacijenta ili porodicu da prikupe i pošalju podatke i neće biti efikasni ako pacijent ne razume značaj testova i važnost njihovog kompletiranja. Od bitnog značaja je pacijentova psihološka i fizička predusretljivost.
2. Mora da postoji bliska saradnja i poverenje između pacijenta i lekara koji je odgovoran za medicinsku zaštitu. Organizacije koje obezbeđuju službu "tele-medicine" moraju da poštuju pravo pacijenta da bira svog ličnog lekara.
3. Bliska saradnja između pacijentovog ličnog lekara i osoblja centra "tele-medicine" je od suštinskog značaja za obezbeđenje humane, individualizovane, kvalitetne zaštite.
4. Poverljivost svih pacijentovih podataka mora biti obezbeđena.
5. Moraju da postoje striktna kontrola pristupa dokumentaciji, tehnička zaštita podataka i stroge pravne kazne za njihovo narušavanje.
Kontrola kvaliteta opreme koja se koristi i poslate informacije je od bitnog značaja za obezbeđivanje adekvatne zaštite.
Potrebni su striktni monitoring sistemi za kalibraciju i održavanje opreme radi sigurnosti pacijenta.
Izjava razmatra razvoj "tele-medicine" i etičkih problema koje taj razvoj nosi. U tom smislu daju se određene smernice koje treba da osiguraju kvalitetnu zdravstvenu zaštitu i obezbede poštovanje etičkih principa.
Od lekara se traži da prvo utvrdi kompetentnost pacijenta i/ili njegove porodice za saradnju u ovom sistemu medicinske zaštite. Od bitnog značaja za to je njihova obučenost i spremnost na saradnju koja zavisi od uspostavljenog odnosa sa lekarom odgovornim za pacijenta. Ističe se da i ovde, kad god je to moguće, treba omogućiti pacijentu da slobodno izabere svog lekara. Uspešan rad u okviru ovog sistema zdravstvene zaštite zahteva dobru saradnju između pacijentovog lekara i osoblja "tele" centra. Posebno se insistira na čuvanju poverljivih podataka, kao i na redovnoj kontroli i održavanju opreme koja se koristi. 		 
  oktobar 1973. & oktobar 1983.
Izjava o upotrebi kompjutera u medicini bazirana na Rezoluciji usvojenoj na 27. Skupštini Svetske medicinske asocijacije, Minhen, Savezna Republika Nemačka, oktobra 1973., dopunjena na 35. Skupštini Svetskog medicinskog udruženja, Venecija, Italija, oktobra 1983.
  Ukazujući na velike uspehe i prednosti upotrebe kompjutera i elektronske obrade podataka u oblasti zdravstva, posebno u zaštiti pacijenata i u epidemiologiji, Svetsko medicinsko udruenje daje sledeće preporuke:
1. Nacionalna medicinska udruženja treba da preduzmu sve moguće korake kako bi obezbedila privatnost, sigurnost i poverljivost informacija o svojim pacijentima.
2. Ne smatra se narušavanjem poverljivosti davanje ili prenošenje poverljivih informacija u zdravstvenoj zaštiti potrebnih za naučna istraživanja, poslovnu i finansijsku proveru, evaluaciju programa ili slične studije, ukoliko te informacije, ne otkrivaju direktno ili indirektno, identitet pacijenta u izveštaju takvog istraživanja, provere ili evaluacije ili na bilo koji drugi način.
3. Nacionalna medicinska udruženja treba da se odupru svim pokušajima donošenja zakona o obradi elektronskih podataka koji bi mogli da ugroze ili podriju prava pacijenta na privatnost, sigurnost i poverljivost. Efikasna zaštita protiv neovlašćene upotrebe ili daljeg prenošenja brojeva socijalne zaštite i drugih ličnih informacija mora biti osigurana pre nego što se takve infromacije unesu u kompjuter.
4. Medicinske baze podataka ne smeju nikada biti povezane sa drugim centralnim bankama podataka.

Izjava o upotrebi kompjutera u medicini usmerena je na zaštitu i čuvanje poverljivih podataka o pacijentu da mu se ne bi, njihovim otkrivanjem nanela šteta. U tom smislu daju se određene smernice nacionalnim medicinskim udruženjima i od njih zahteva da ovaj problem ozbiljno razmotre i donesu odgovarajuća rešenja.
Koliko se pažnje pridaje ovom problemu najbolje pokazuje dokument Evropske zajednice koji sledi.

Preporuka Br. R (81)1 Komiteta ministara državama clanicama o regulaciji automatizovanih medicinskih banka podataka usvojena na Komitetu ministara 23. januara 1981., na 328 susretu zamenika ministara Komitet ministara, pod uslovima Člana 15. b Statusa Saveta Evrope, Uzimajući u obzir da je cilj Saveta Evrope postizanje većeg jedinstva među svojim članovima; Svesni povećane upotrebe kompjutera u medicinskoj zaštiti, medicinskim istraživanjima, upravljaju bolnicama i registraciji zdravlja građana; Ubeđeni da je poželjno osigurati poverljivost, sigurnost i etičku upotrebu ličnih informacija u ovim registracijama; Pozivajući se na opšte principe o zaštiti podataka u privatnim i javim sektorma kao što je to izloženo u rezolucijama (73) 22 i (74) 29 i garancijama zaštite zdravstvenih podataka lične prirode iz Konvencije o zaštiti individua u odnosu na automatsku obradu ličnih podataka; Uočavajući takođe da su u nekoliko država članica, garancije obezbeđene sa istim ciljem pod postojećim zakonima ili nacrtima zakona o zaštiti podataka i o medicinskoj i profesionalnoj tajni; Uzimajući u obzir da je poželjno obezbediti osobe odgovorne za medicinske banke podataka sa daljim uputstvom kao najboljim načinom za primenu ovih principa, izimajući u obzir njihov specifični tip kompjuterskih zapisa, Preporučuje vladama državama članica da:
a) preduzmu korake i obezbede da svaka automatizovana medicinska banka podataka postavljena na njihovoj teritoriji bude predmet regulacija koje reflektuju niže navedene principe izložene u dodatku ove preporuke;
b) prezentuju ove preporuke svim službama, autoritetima i institucijama kako javnim tako i privatnim koje rade sa automatskim bankama podataka;
c) unaprede svesnost i informaciju o zaštiti medicinskih podataka među članovima medicinske profesije i spcijalistima za obradu podataka i da podstaknu blisku saradnju između ove dve profesionalne grupe po tom pitanju.
Preporučuje generalnom sekretaru Saveta Evrope da predstavi sadržaj ove preporuke pažnji vlada Australije, Kanade, Finske, Japana, Sjedinjenih Američkih Država i Jugoslavije, kao i generalnom direktoru Svetske zdravstvene organizacije.

DODATAK Preporuči Vr. R (81)1 Principi koji se odnose na automatizovanu medicinsku banku podataka
1. Sfera dejstva i cilj regulacije
1.1 Sledeći principi se primenjuju na automatizovane medicinske banke podataka za svrhe meidicinske zaštite, javnog zdravlja, upravljanje javnim medicinskim službama ili za medicinska istraživanja u kojima se skupljeni medicinski podaci, i kako to slučaj može biti, sa njima povezani socijalni i adiministrativni podaci koriste ili mogu koristiti u identifikaciji osoba (automatizovana medicinska banka podataka);
1.2. Svaka automatizovana medicinska banka podataka treba da bude predmet svoje specifične regulacije, u saglasnosti sa zakonom države, na teritoriji na kojoj je uspostavljena; Regulacije medicinskih banaka podataka koje se koriste za javno zdravlje, upravljanje medicinskim i zdravstvenim službama ili za unapređenje medicinske nauke treba da bezuslovno poštuju individualna prava i slobode;
1.3 Regulacije treba da budu dovoljno specifične da obezbede brze odgovore na ona pitanja koja mogu da se jave pri eksploataciji konkretne medicinske banke podataka;
1.4 Tamo gde medicinska banka podataka kombinuje nekoliko skupova medicinskih zapisa ili podsistema medicinskih poodataka, svaki od ovih elemenata može da zahteva odvojene dodatne regulacije koje se odnose na njihove posebne karakteristike;
1.5. Zahteve i obaveze koje proisticu iz ove preporuke treba uzeti u obzir ne samo u odnosu na medicinske banke podataka koje su u funkciji vec i na one koje su u razvojnoj fazi.

2. Izveštavanje javnosti o automatizovanim bankama medicinskih podataka
2.1. Unapred treba obavestiti javnost o planovima za uspostavljanje automatizovanih banaka podataka kao i planovima za fundamentalne modifikacije postojećih banaka;
2.2. Kada automatizovana medicinska banka podataka postane funkcionalna javnost treba obavestiti najamnje o sledećim karakteristikama:
a) nazivu medicinske banke podataka;
b) dokumentima u skladu sa kojima je uspostavljena banka medicinskih podataka;
c) kratkim opisom regulacije rada banke podataka uz ukazivanje kako može biti dobijena kompletna regulacija ili kako se ona može konsultovati;

3. Minimalni sadržaj regulacije banaka podataka
3.1. Regulacije banka podataka moraju najmanje da sadrže:
a) njihovu specifičnu svrhu(e);
b) kategorije infomacija koje se beleže;
c) telo ili osobu kojoj služi banka podataka i koje je kompetentno u odlučivanju koje kategorije podataka treba obraditi;
d) osobu(e) zaduženu(e) za njeno svakodnevno korišćenje;
e) kategorije osoba koje su ovlašćene za unošenje podataka, modifikacije i brisanje ("stvaraoci podataka")
f) osobu ili telo:
- kome se podnose na odobrenje izvesne odluke;
- koje nadgleda upotrebu banke podataka; - kome se može obratiti u spornim slucajevima;
g) kategorije osoba koje imaju pristup banci podataka u procesu rada i kategorija podataka kojoj imaju ovlašćenja za pristup;
h) otkrivanje infomacija trećoj strani;
i) i otkrivanje informacija osobama na koje se odnose ("subjekti podataka");
j) dugorocno čuvanje podataka;
k) procedure koje se tiču zahteva za upotrebu podataka za svrhe drugačije od onih za koje su bili prikupljani;
l) sigurnost podataka i instalacija;
m) da li je i pod kojim uslovima dozvoljeno povezivanje sa drugim bankama podataka;

4. Zapisivanje podataka
4.1. Osoba ili telo odgovorno za uspostavljanje i/ili upravljanje medicinskim bankama podataka treba da obezbedi:
a) skupljanje podataka zakonskim putem i na ispravan način;
b) da se ne prikupljaju drugi podaci osim onih koji su relevantni i odgovarajući za deklarisnu svrhu(e);
c) što je moguće bolje proveru tačnosti podataka; i
d) ažuriranje podataka koliko god je to moguće;
4.2 U cilju obezbeđivanja s jedne strane selektivnog pristupa infomacijama u saglasnosti sa paragrafom 5.1 a s druge strane sigurnosti podataka, zapisi po o opštem pravilu moraju da budu dizajnirani tako da omoguće odvajanje od:
a) identifikatora i podataka koji se odnose na identitet osobe;
b) administrativnih podataka;
c) medicinskih podataka;
d) socijalnih podataka;
Razlika izmedu objektivnih i subjektivnih podataka mora biti urađena u odnosu na podatke pomenute gore pod c i d. Međutim, tamo gde nije neophodno ili gde je nemoguće obezbediti ovako odvajanje, druge mere moraju da se preduzmu kako bi se zaštitila privatnost osobe, i poverljivost informacija.
4.3 Osoba o kojoj se prikupljaju informacije mora biti obaveštena o njihovoj nameravanoj upotrebi.

5. Pristup i upotreba informacija
5.1 Po opštem pravilu, pristup infromacijama može biti dozvoljen samo medicinskom osoblju i u meri u kojoj to nacionalni zakon ili praksa dozvoljavaju, drugom zdravstvenom osoblju ustanove, svim osobama koje imaju pristup podacima potrebnim za njihove specifične dužnosti;
5.2. Kada osoba pomenuta u prethodnom paragrafu prestane da obavlja svoje funkcije, ona ne može više unositi, menjati, poništavati ili imati pristup podacima, što obezbeđuje specijalni ugovor sa osobom ili telom pomenutim u paragrafu 3.1.f.
5.3 Osoba pomenuta u paragrafu 5.1., koja ima pristup podacima u procesu svog rada, ne može da koristi takve podatke u svrhe različite od onih za koje ima pristup podacima osim:
a) ako se informacije ne koriste na način da nije moguće identifikovati subjekta podataka;
b) ako takva druga upotreba nije odobrena od osobe ili tela iz paragrafa 3.1f ili
c) ako takva druga upotreba nije nametnuta zakonom, što znači da nacionalni zakon ili praksa može da nametne dodatne obaveze za dobijanje saglasnosti subjekta podataka (ili ako je osoba preminula od njegove porodice), ili njegovog lekara;
5.4. Bez informisane saglasnosti od strane subjekta podataka i sadržaja njegovog medicinskog zapisa ne sme biti dat osobama ili telima koje ne pripadaju oblasti medicinske zaštite, javnog zdravlja ili medicinskom istraživanju ako to nije dozvoljeno pravilima čuvanja medicinske profesionalne tajne.
5.5 Povezivanje ili objedinjavanje informacija iste osobe iz različitih medicinskih banaka podataka dozvoljeno je u svrhe medicinske zaštite, javnog zdravlja ili medicinskog istraživanja, ako je to u skladu sa specifičnim regulacijama.

6. Subjekt podataka i njegov medicinski zapis
6.1. Treba da budu preduzete mere da se omogući da svaka osoba zna o postojanju i sadržaju informacija o njoj u medicinskoj banci podataka. Ako nacionalni zakon to mogućava ove informacije moraju da budu saopštene subjektu preko njegovog lekara; Ne sme da bude dozvoljeno odstupanje od ovog principa osim ako to nije omogućeno zakonom ili regulacijama a tiče se:
a) banaka podataka koje se koriste samo za statistiku ili naučna istraživanja kada ne postoji očigledan rizik za narušavanje privatnosti podataka o subjektu;
b) informacija, cije saznanje može da uzrokuje ozbiljnu štetu subjektu podataka;
6.2 Subjekt može da traži ispravku pogrešnih podataka koji se odnose na njega i u slučaju da se to odbije, može da se žali osobi ili telu iz paragrafa 3.1f. Kada je infromacija ipsravljena, pogrešni zapis može da se čuva dok znanje o greškama može biti relevantno za dalji medicinski tretman ili korisno za istraživačke svrhe.

7 Dugoročno čuvanje podataka
7.1 Po pravilu, podatke koji se odnose na idividuu treba čuvati samo tokom razumnog perioda korisnog za postizanje njihove glavne svrhe.
7.2 Kada se u interesu javnog zdravlja, medicinske nauke ili istorijske ili statističke svrhe javi potreba za čuvanjem medicinskih podataka koji nemaju više bilo kakvu neposrednu upotrebu, mora biti obezbedena tehnička mera za njihovo ispravnu konzervaciju i bezbedno čuvanje.

8. Profesionalne obaveze
Pored članova zdravstvenog osoblja za obradu podataka i sve druge osobe koje učestvuju u planiranju, operacijama, upotrebi ili održavanju medicinske banke podataka, moraju poštovati poverljivu prirodu infromacija i obezbediti korektnu upotrebu medicinske banke podataka.

9. Proširena zaštita
Nijedan od principa ovog dodatka ne sme biti interpretiran kao ograničavajuća mogućnost za države članice da uvedu zakonska obezbeđenja u cilju još šire zaštite osoba na koje se odnose medicinski podaci. Iz priloženog se vidi da su data detaljna uputstva kako treba zaštititi automatizovane banke podataka da se ne bi nanela šteta pacijentima i drugima. Insistira se na donošenju zakona i drugih propisa u te svrhe. Ovo je, rekli bismo što se tice etičke i pravne regulative, prilično zapostavljeno područje u našoj zemlji i to ne samo u medicini. Dokumenta daju dobre smernice da se zaostajanje na ovom polju nadoknadi.		  
© Academy of Studenica, 2001