| |
MRI
OF SOFT TISSUE TUMORS
B. Petrović
Institute of Oncology, Sremska Kamenica,
Yugoslavia
|
|
| |
Keywords:
Tumori mekih tkiva; Stejdžing; Algoritam; Recidiv |
|
| |
Tumori
mekih tkiva (TMT), kao i lezije mekih tkiva u celini, praktično
su bile nepoznanica za radiologa do uvođenja ultrasonografije i
CT-a u kliničku praksu. Zahvaljujući visokoj kontrastnoj i multiplanarnoj
prostornoj rezoluciji, MR je odmah zauzela vodeće mesto u radiološkoj
evaluaciji TMT, i uz inovativna dostignuća u oblastima hirurgije,
radioterapije, sistemske i intra-arterijske hemioterapije, otvorila
nove horizonte. Iako meka tkiva volumenom čine najveći deo ljudskog
organizma, TMT su retki, i čine manje od 1% svih neoplazmi. Njihova
prevalenca (po zapadnim statistikama) je oko 200 na 100 000 stanovnika
godišnje; odnos između malignih i benignih tumora je pritom oko
1:70 - 1:100. Optimalna dijagnostička obrada TMT uključuje:
1) detekciju,
2) karakterizaciju,
3) stejdžing i
4) post-terapijsko praćenje.
DETEKCIJA
Radiološka dijagnostička obrada klinički posumnjanog TMT uvek mora
započeti radiografijom. RTG snimak je jeftin i univerzalno dostupan,
a može dati ključnu dijagnostičku informaciju (npr. kalcifikacije
kod hemangioma ili osificirajućeg miozitisa; zahvatanje kosti, periostalna
reakcija).
Ultrasonografija je takode dostupan, jeftin i jednostavan pregled,
i gotovo uvek bi trebalo da prethodi MR u dijagnostičkom algoritmu.
Njena prednost je naročita u evaluaciji cističnih/cistiformnih lezija
(npr. ganglion, sinovijalna cista, burza, apsces), i u njihovoj
diferencijaciji u odnosu na pseudocistične solidne tumore (npr.
miksom, miksoidni tumori). Uloga ultrasonografije je sasvim limitirana
u stejdžingu gigantskih tumora, npr. mekotkivnih sarkoma.
CT ima značajno inferiornu kontrastnu rezoluciju u odnosu na MR
i njegova prednost u algoritmu svedena je samo na detekciju i karakterizaciju
kalcifikacija (npr. hondroidne versus osteoidne) ili evaluaciju
diskretnih koštanih abnormalnosti. Uloge scintigrafije i dijagnostičke
angiografije danas su sasvim limitirane.
Protokol MR pregleda kod diskretnih ili malih mekotkivnih lezija
zahteva postavljanje markera na površini kože (kuglica ribljeg ulja
ili mala ampula tecosti). Svi TMT moraju biti pregledani u najmanje
dve ravni. Transverzalna ravan je primarna i u njoj treba načiniti
obe osnovne sekvence (T1 i T2); longitudinalna ravan tomografije
(sagitalna ili koronalna) je određena anatomskom lokalizacijom tumora
i ona bi trebalo da uključi sekvencu sa saturacijom masti (T2 FS
ili STIR). Aplikacija gadolinijuma (u biplanarnoj kontrastnoj studiji
sa saturacijom masti) može da pruži značajnu dijagnostičku informaciju,
naročito kod tumora koji su nekrotični, hemoragični ili pseudocistični/miksoidni.
Adekvatno načinjen MR pregled ima izuzetno visoku senzitivnost i
negativnu prediktivnu vrednost u detekciji mekotkivnih neoplazmi
(do 100%).
KARAKTERIZACIJA
Lokalizacija lezije (supkutana, inter/intramuskularna, intra/periartikularna),
morfologija (veličina, oblik, margine, interna struktura; multiplicitet
i multicentričnost), tkivne karakteristike (mast, tečnost, miksoidni
matriks, hemoragija, nekroza, sadržaj vode/veziva, vaskularnost,
peritumorski edem), neke su od informacija koje se mogu dobiti MR
pregledom. Uz dob pacijenta i ostale relevantne kliničke podatke,
ove informacije mogu doprineti karakterizaciji lezije - diferencijaciji
izmedu benigne i maligne/agresivne (negativna prediktivna vrednost
za malignitet 92-96%), a u nekim slučajevima i tkivno-specifičnoj
dijagnozi. Tako, u grupu tumora koji imaju specifične/patognomonične
MR karakteristike, do danas su svrstani: lipom, hemangiom i AV malformacije,
benigni neurogeni tumori, pigmentovani vilo-nodularni sinovitis,
sinovijalna osteohondromatoza, lipoma arborescens, giganto-celularni
tumor tetivnih ovojnica, elastofibroma dorsi. Veličina preko 5cm,
loše definisane margine, heterogenost, afekcija neuro-vaskularnih
snopova ili kosti, sugerišu maligni proces, a postoje i mnoge benigne
lezije sa agresivnim karakteristikama. Stoga diferencijacija između
benigne i maligne prirode ne može biti nacinjena sa dovoljno pouzdanosti
da ukine potrebu za biopsijom.
STEJDŽING
Postoji nekoliko sistema stejdžinga (preporučujemo Enneking, tabela
1). Svima im je zajednički aspekt patohistološkog gradusa (G1 i
G2), kao i implikacija timskog rada i konzilijarne saradnje izmedu
radiologa, ortopeda, patologa, radioterapeuta, onkologa i patologa.
Tabela 1. Enneking stejdžing sistem sarkoma mekih tkiva
|
Stadijum
|
Gradus
|
Proširenost
|
Metastaze
|
|
IA
|
G1
|
T1
|
M0
|
|
IB
|
G1
|
T2
|
M0
|
|
IIA
|
G2
|
T1
|
M0
|
|
IIB
|
G2
|
T2
|
M0
|
|
III
|
G1/G2
|
T1/T2
|
M1
|
|
G, histološki
stepen (G1 niski, G2 visoki rizik metastaziranja); T1, intrakompartmentalni;
T2, ekstrakompartmentalni tumori; M0, bez metastatske bolesti; M1,
regionalne ili udaljene metastaze
MR mora odrediti odnos tumorske lezije prema kompartmentu (intra
versus ekstrakompartmentalni proces); tumor se smatra intrakompratmentalnim
ako je spoljašnja granica tumora ograničena prirodnom anatomskom
barijerom (fascija, mišična loža, zglobna kapsula, kortikalna kost);
primarno ekstrakompartmentalni tumori su oni koji su lokalizovani
u određenim kompleksnim anatomskim regijama, npr. poplitealna, aksilarna
jama, vrat, stopalo. Potrebno je odrediti i odnos prema magistralnim
neurovaskularnim snopovima (invazija, potiskivanje...), kao i eventualnu
invaziju susednih koštanih struktura. To su sve parametri koji uslovljavaju
hirurški pristup i proceduru (intralezionalna, marginalna, široka
ili radikalna resekcija) i koji mogu biti ključni za eventualnu
mogućnost poštedne intervencije ("limb salvage"). Neophodno je da
MR stejdžing prethodi biopsiji - hematom, reaktivne promene i edem
u zoni biopsijskog trakta mogu da kompromituju tačnost MR pregleda.
POST-TERAPIJSKO PRAĆENJE
Lokalni recidiv malignih TMT se javlja u više od 50% slucajeva.
MR je nezamenljiv u post-terapijskoj dijagnostici ranog recidiva.
U slučajevima visokog rizika za loko-regionalni recidiv (nedovoljno
radikalna resekcija, lezija visokog gradusa), Preporuka je da se
prvi MR pregled načini oko 2 meseca nakon operacije i da to bude
bazna studija u daljem praćenju. Naročito je značajna uloga kontrastne
studije, optimalno dinamske sa suptrakcijom, koja u nekim slučajevima
jedina može da diferencira rani recidiv od pseudo-tumorskih lezija
Slika 1: 48 godina stara žena, 11 meseci nakon široke resekcije
dobro diferentovanog liposarkoma; T2w i T1w kontrastni tomogrami
sa saturacijom masti pokazuju odsustvo rekurentnog tumefakta,
ali je evidentna amorfna zona kontrastnog pojacanja u peritrohanterickoj
regiji koja je odgovarala ranom recidivu.
Slika 2:
Pojednostavljeni algoritam MR pregleda kod suspektnog rekurentnog
TMT:
|
|
|
