UVOD
Karcinom rektuma je veoma rasprostranjen u visokorazvijenim
zemljama zapada i drugi je najčešći uzrok smrti odmah posle
karcinoma bronha. Opšta incidenca kolorektalnog karcinoma je
u padu a i stopa mortaliteta opada u beleca. Incidenca kolorektalnog
karcinoma pre 65 godina iznosi 19,2 na 100.000, za starije od
65 godina ona iznosi 337 na 100.000. Incidenca ovog karcinoma
u Vojvodini za žene iznosi 13 na 100.000, a za muškarce 18 na
100.000. Poznato je da su predisponirajući faktori nastanku
rektalnog karcinoma adenom, polipoza, ulcerozni kolitis, Kronovo
oboljenje ili pozitivna familijarna istorija. U većini slučajeva
patohistološki nalaz karcinoma rektalne regije je adenokarcinom.
Mesto pojave i lokalna proširenost tumora direktno predisponiraju
terapijski pristup.
MATERIJAL I METODE
Magnetno rezonantnim snimanjem je pregledano 79 pacijenata (49
muškaraca, 30 žena; sa prosekom 65 godina) sa aktuelnim znacima
infiltracije rektuma-okultno krvarenje-kao rani znaci, rektalno
krvarenje, bol, promene u crevnom statusu, promene kalibra stolice.
Kod svih pacijenata je dokazana tumorska infiltracija rektuma
patohistološkom analizom bioptata nakon rektosigmoidoskopije
(PH: adenokarcinom). Svi pacijenti su prethodno podvrgnuti digitalnom
rektalnom pregledu, retko-sigmoidoskopiji. MR pregled je obuhvatao
pregled karlice na 1.5T MRI, Siemens Magnetom SP 63-4000 korišćenjem
rutinskog protokola za karlicu koji sadrži T1W triplanarne (aksijalne,
koronalne i sagitalne ravni), T2W aksijalne i sagitalne ravni
kao i biplanarne (aksijalne i sagitalne ravni) nakon aplikacije
kontrastnog sredstva Gd-DTP. Četrdesetsedam posto pacijenata
imalo je prethodno načinjenu irigografiju, dok je 51% imalo
prethodno nacinjenu kompjuterizovanu tomogafiju. Nakon MR snimanja
u analizi rezultata primenjena je TNM klasifikacija i klasifikacija
po Dukes-u.
REZULTATI
Vizualizacija karcinoma rektuma se adekvatno može prikazati
na T1W sekvenci, sa karakterističnim niskim intenzitetom signala
sličnom mišičnom tkivu. U zavisnosti od tipa tumora na T2W sekvenci
tumor može da pokazuje i visoki intenzitet signala. Za procenu
stepena zahvaćenosti zida rektuma kao i jasniju demarkaciju
tumorske infiltracije od okolnog tkiva primena kontrastnog sredstva
je od velikog značaja. Specifične sekvence (FAT SAT) obezbeduju
takode bolju demarkaciju i demarkaciju rektuma i perirektalnog
masnog tkiva. Za procenu infiltracije mukoze MR snimanje nije
potpuno adekvatno dijagnostičko sredstvo, ali može da da zadovoljavajuće
rezultate u proceni lokalne proširenosti tumora u slojeve zida
creva i okolne strukture. Rezultati istraživanja su bili sledeći:
Dukes A ili T1 stadijum rektalnog karcinoma nije dijagnostikovan
ni u jednom slučaju. Dukes A/B ili T2 je dijagnostikovan u 24
(30,4%) slučajva, Dukes B or T3 N0 u 9 slučajeva (11,4), Dukes
C ili T3N1 u 15 (19%), Dukes C ili T3N2 u 5 (6,3%), T3N3 u 1
(2,5%), Dukes C ili T4 stadijum je evidentiran u 19 (24) pacijenata
i Dukes D ili M1 u 5 (6,4%) pacijenata.
DISKUSIJA
Tipično je pojavljivanje karcinoma rektuma MR snimanjem kao
mekotkivna, jasno ograničena, lobulirana infiltracija zida creva.Tumor
može zahvatiti cirkumferenciju zida creva ili asimetrično sužavati
lumen koji nekada može biti i potpuno obliterisan. Prilikom
procene MR i CT rezulteta, obe tehnike imaju podjednaku mogućnost
procene lokalne proširenosti, iako ekstenzija u perirektalno
masno tkivo je bolje vizualizovana na MR. Tumorski infiltrat
može imati intermedijerni intenzitet signala na T1W i T2W sekvenci
mada velike tumorske mase mogu imati centralni niski odnosno
T2W hiperintenzitet što ukazuje na nekorzu, ili edematozno tkivo.
Mogućnost MR vizualizacija invazije rektalnog karcinoma okolnih
struktura je odlična: gde se jasno difrencira tumor od mokračne
bešike, prostate, seminalnih vezikula, uretre, uretera, vagine,
tankih creva, sakruma i okružujućih neuro-vaskularnih struktura.
Invazija okolnih organa je najbolje vizualizovana na sagitalnim
(parasagitalnim) skenovima ili koronalnim MR slikama što ukazuje
na superiornost ove multiplanarne evaluacije u odnosu na CT.
MRI je takode koristan u planiranju hirurške operacije jer sagitalni
i koronalni tomogrami obezbeđuju određivanje odnosa izmedu tumora
i rektalnog sfinktera kod planiranja sfinkter poštednih operacija.
MRI može identifikovati i diferencirati III od IV stadijuma
bolesti. Najkorisnija je MRI evaluacija kod pacijenta kod kojih
nije primenjena radijaciona terapija, biopsija ili hirurški
zahvat zbog asocirane hemoragije edema koji mogu biti zamenjeni
transmuralnom invazijom. Rektalni MRI i CT pokazuju komparabilne
vrednosti za "stage" II do IV tumorskog procesa. Limfni
čvorovi su okrugli i variraju u veličini. Pokazuju intermedijerni
intenzitet signala na T1W kao i na T2W. Za kriterijum patološki
uvećanih limfnih nodusa uzima se vrednost oko 1,5 cm, mada MR
pokazuje noduse i od 2 mm. Najčešći nalaz diseminacije primarno
nastalog karcinoma rektuma se koštane i jetrene metastaze.
ZAKLJUČAK
Preterapijska procena lokalne proširenosti je veoma korisna
u slučajevima gde nije moguće odmah hirurški intervenisati nego
gde ona postaje moguća nakon primene zračne terapije kao i tamo
gde će pacijent imati koristi od lokalne endokavitarne zračne
terapije. Prednost MRI dijagnostičkog modaliteta u odnosu na
CT je u preoperativnoj evaluaciji kao i u praćenju karcinoma
rektuma, gde posebnu ulogu i prednost ima MRI u proceni tumorskog
proboja zida rektuma i invazije perirektalnog masnog tkiva.
MRI je najsenzitivnija neinvazivna metoda i za detekciju jetrenih
metastaza. Očekuje se da novi softverski programi kao i nova
gastrointestinalna kontrastna sredstva kao i upotreba endorektalnog
kalema u sledećim godinama postanu pristupačne u kliničkoj evaluaciji
kao i da poboljšaju procenu lokalne proširenosti tumora rektuma.
